Formulaire d'inscription au bonus vélo

NOM *

Prénom *

Téléphone *

Mail *

Justificatif de domicile de moins de 3 mois (3Mo max) *

Carte d'identité nationale du bénéficiaire (recto-verso ; 3Mo max) *

RIB (3Mo max) *

Attestation de marquage vélo (3Mo max) *

Facture certifiée et acquittée (3Mo max) *

Aux noms et adresse du bénéficiaire et la mention du type de vélo acheté.

Copie du certificat d'homologation française du VAE (3Mo max)

Je m'engage à répondre au questionnaire suivant *

Enquête vélo : https://bit.ly/32FFLSh

J'atteste sur l'honneur, que les informations communiquées sont strictement exactes, avoir pris connaissance et respecter les conditions du règlement d'intervention de l'aide à l'acquisition d'un vélo "bonus vélo" du Pays des Achards *

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la Communauté de communes du Pays des Achards dans le but de traiter votre demande. Cependant les données seront conservées après la clôture de votre dossier et sont destinées aux services de la Communauté de communes. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la Communauté de communes. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant ». *

Le service Mobilités pourrait être amené à vous solliciter ultérieurement pour des projets vélos par exemple.